دانلود پایان نامه

ت تحتاني بازوي چپ
3
3
3
3
3
3
دست راست
5/2
5/2
5/2
5/2
5/2
5/2
دست چپ
5/2
5/2
5/2
5/2
5/2
5/2
ران راست
5/5
5/6
8
5/8
9
5/9
ران چپ
5/5
5/6
8
5/8
9
5/9
ساق راست
5
5
5/5
6
5/6
7
ساق چپ
5
5
5/5
6
5/6
7
پاي راست
5/3
5/3
5/3
5/3
5/3
5/3
پاي چپ
5/3
5/3
5/3
5/3
5/3
5/3
جدول شماره (1-2): تقسيم بندي نواحي مختلف بدن بر اساس روش لاندو برودو

روش کف دست
در بيماراني که دچار سوختگيهاي پراکنده شدهاند، از اين روش استفاده ميشود. اندازه کف دست بيمار تقريباً يک درصد از سطح کل بدن است (51). اين اندازه شامل کف دست همراه با انگشتان و شست ميباشد به طوريکه انگشتان به هم نزديک و کاملاً کشيده باشند (44).
مراقبت از زخمهاي سوختگي بايد بر اساس عمق سوختگي و واکنش موضعي، وسعت جراحت و وجود يا فقدان واکنش عمومي بدن برنامهريزي شود. به اين ترتيب سه مرحلهي احيا يا فوري، مرحلهي مياني يا حاد و مرحلهي باز تواني براي مراقبت و درمان در نظر گرفته ميشود (38).
مرحلهي فوري
نخستين اولويت در بخش اورژانس حفظ راه هوايي، تنفس و گردش خون ميباشد. براي صدمات خفيف تنفسي، به بيمار اکسيژن 100 درصد و مرطوب تجويز، و تشويق به سرفه ميشود تا ساکشن ترشحات تنفسي او ممکن شود. در موارد شديدتر، بايد ترشحات بيمار را ساکشن کرد و داروهاي گشادکننده برونش و رقيق کننده مخاط نيز تجويز نمود. اگر راه هوايي دچار ادم شود بايد لوله گذاري داخل تراشه انجام شود (50).
پس از کنترل مشکلات تنفسي، اولين اقدام جلوگيري از بروز شوک برگشت ناپذير است که با جايگزين کردن آب و الکتروليتها صورت ميگيرد. مقدار مناسب مايعات جايگزين شونده به وسيله برونده قلبي بيمار تعيين ميگردد که نشانهاي از ميزان جريان خون کليوي ميباشد. ميزان برونده 30 تا 50 ميليليتر در ساعت به عنوان يک هدف مشخص ميگردد. ساير علايم جايگزيني مايعات شامل فشار خون سيستول بالاي100 ميليمتر جيوه و تعداد نبض کمتر از 110 بار در دقيقه ميباشد. معيارهاي ديگر شامل اندازهگيري هماتوکريت، هموگلوبين و ميزان سديم سرم ميباشد (51).
همانطور که بيان شد ميزان مايع درماني بر اساس وسعت سوختگي و وزن کودک محاسبه ميشود. برخي از مايعات مورد استفاده عبارتند از: کلوييدها (خون کامل، پلاسما و افزايش دهنده حجم پلاسما) و کريستالوييدها (کلريد سديم فيزيولوژيک يا محلول رينگرلاکتات) (38). در اکثر بيماراني که سوختگي کمتر از 40 درصد دارند و آنهايي که صدمات ريوي ندارند، ميتوان از کريستالوييدهاي ايزوتونيک استفاده نمود. در بيماران با سوختگيهاي بيش از 40 درصد و آنهايي که صدمات ريوي دارند، ميتوان در 8 ساعت اول از سالين هيپرتونيک استفاده نمود (44).
براي تخمين ميزان مايعات از دست رفته فرمولهايي بر اساس درصد سطح سوخته و وزن بيمار طراحي شده است. مدت زماني که از وقوع سوختگي گذشته است نيز در محاسبه مقدار مايع مورد نياز بسيار مهم است (38).
رايجترين فرمول مورد استفاده در 24 ساعت اول، فرمول توافق46 است. بر طبق اين فرمول: 4-2 ميليليتر محلول رينگر لاکتات ( وزن (کيلوگرم) ( درصد سطح سوختگي، بايد انفوزيون گردد. محاسبه ميزان مايع دريافتي در بيماراني که دچار صدمات تنفسي شدهاند بر اساس فرمول زير محاسبه ميشود:
7/5 ميليليتر ( وزن (کيلوگرم) ( درصد سطح سوختگي ( 44)
نلسون (1388) مينويسد رايجترين فرمول براي محاسبه ميزان مايع دريافتي در کودکان فرمول پارکلند47 ميباشد.
ml4 رينگرلاکتات( وزن (کيلوگرم) ( درصد سطح سوختگي (1)
هرندون (2007) معتقد است براي احياء مايعات در کودکان با وزن کمتر از 30 کيلوگرم بايد از روش ديگري استفاده نمود. ايشان نحوه محاسبه را بصورت زير پيشنهاد ميکنند:
ml5000 رينگر لاکتات (سطح سوختگي m²+ ml2000 دکستروز 5% در رينگرلاکتات ( سطح بدن m² (44)
بعد از محاسبه، نيمي از مايعات تجويزي در 8 ساعت اول و نيمي ديگر طي 16 ساعت بعد انفوزيون ميشود (1).
مرحله دوم درمان مرحله مياني يا حاد است. که 48 تا 72 ساعت بعد از سوختگي آغاز ميشود. در طي اين زمان، ادامه بررسي بيمار، حفظ وضعيت تنفسي و گردش خون، تعادل آب و الکتروليتها و حفظ عملکرد گوارشي مورد توجه قرار ميگيرد (38). در مدت 48 ساعت يا بيشتر از 48 ساعت بعد از سوختگي، مويرگها تماميت خود را بازمييابند، در نتيجه مايعات از فضاي بين سلولي به بستر عروقي وارد ميشوند و دفع ادرار آغاز ميگردد (44). اگر عملکرد کليوي يا قلبي کافي نباشد، ازدياد مايعات ميتواند موجب بروز نارسايي احتقاني قلب گردد. به علت جابه جايي مايعات از فضاي بين سلولي به بستر عروقي، دادن مايع و الکتروليت در اين مرحله با احتياط انجام ميشود.
از ديگر الويتهاي اين مرحله جلوگيري از عفونت و مراقبت از زخم سوخته ميباشد. يک قسمت اصلي از نقش پرستار در مراقبت طي مرحلهي حاد سوختگي پي بردن و جلوگيري از عفونت است. پرستار بايد محيطي تميز و امن را فراهم آورد و زخمهاي سوختگي را با دقت زياد از نظر علايم عفونت مورد بررسي قرار دهد. براي انجام کليه روشهاي تهاجمي از روش آسپتيک استفاده نمايد.
رسيدگي به درد و حمايت تغذيهاي نيز از اولويتهاي مرحله حاد ميباشد (38). در مرحله حاد، تسکين درد و حمايت رواني در کاهش استرس متابوليک زودرس، کاهش احتمال سندرم استرس متعاقب تروما (PTS)48 و تثبيت بيشتر و بازتواني جسمي و رواني مهم است. بيماران و اعضاي خانواده براي کنار آمدن
با فرايند ناراحت کننده و پذيرش تغييرات طولاني مدت ظاهر بدن نيازمند حمايت تيمي هستند. احساس درد به عمق سوختگي، مرحله التيام زخم، سن بيمار، مرحله تکامل عاطفي و شناخت، تجربه و کارآمدي تيم درماني، استفاده از مسکنها و ساير داروها، آستانه درد بيمار و عوامل بين فردي و فرهنگي بستگي دارد (44). اکثر صدمات سوختگي در کودکان منجر به مرگ نميشوند، بلکه سبب ايجاد درد شديد ميشوند (52). از زمان شروع درمان، تأمل در کنترل درد در هنگام تعويض پانسمان اهميت زيادي دارد. استفاده از انواع مداخلات دارويي و غير دارويي در طول دوره درمان بايد بکار گرفته شود. تجويز به موقع مسکنهاي مخدر براي پوشش درد در زمان تعويض پانسمان براي آرام بودن کودک ضروري ميباشد (44). اما بدليل ترس از وابستگي دارويي در نوجوانان سبب عدم استفاده کافي از داروهاي مسکن ميشود، همچنين تجربه فردي کودک از درد موجب تفسير اشتباه آن از سوي پرستار ميشود. براي افراد تنها، مضطرب، افرادي که اختلالات حواس و يا عاطفي دارند، حتي يک زخم کوچک ميتواند سبب درد شديد شود. که افزودن داروهاي آرام بخش به مسکنها معمولاً مفيد ميباشد (1).
درد، اضطراب، بيحرکتي، نيازهاي فيزيولوژيک بدن را افزايش ميدهند. به همين دليل حمايت از نيازهاي تغذيهاي مناسب در اولويت قرار دارد. آسيب سوختگي يک واکنش هيپرمتابوليک ايجاد ميکند که با کاتابوليسم پروتئينها و چربيها مشخص ميشود (38). همچنين در صورت عدم کنترل دما و رطوبت محيط، استرس ناشي از سرما ميتواند سبب افزايش مصرف انرژي شود، اين مسئله به ويژه در کودکان بسيار مهم است زيرا در آنها نسبت سطح بدن به توده بدني بالاتر بوده، در نتيجه در مقايسه با نوجوانان و بالغين گرماي بيشتري را از دست ميدهند (39). تأمين دماي محيط در حد c°33-28، پوشش کافي حين انتقال و استفاده آزاد از مسکنها و آرامبخشها ميتواند نياز به کالري را کم کند (1).
در همين رابطه ايجاد بخشهاي اختصاصي براي کنترل دما و رطوبت محيط ممکن است در کودکاني که دچار سوختگي سطحي وسيع شدند لازم باشد. همچنين فراهم کردن فواصل منظم خواب بايد بخشي از برنامه مراقبتي باشد. از ديگر عواملي که نيازهاي تغذيهاي را افزايش ميدهد سپسيس ميباشد، در صورت بروز تب، کودک نوپا را بايد از نظر عفونت سيستم تنفسي فوقاني و اوتيت گوش مياني نيز کنترل نمود. سپسيس سرعت متابوليسم را افزايش ميدهد (44) به همين دليل شروع زودرس تغذيه رودهاي با رژيم حاوي کربوهيدرات و پروتئين بالا (kcal/m²/24h1800 نگهدارنده بعلاوه kcal2200 به ازاي m² سوختگي در 24 ساعت) استرس ناشي از متابوليک را کاهش ميدهد. هدف برنامهي تغذيهاي، حفظ وزن بدن و به حداقل رساندن کاهش وزن با تأمين نيازهاي متابوليک است. اين تدبير از دست دادن توده چربي بدن را کم ميکند. کالري در حد 5/1 برابر سرعت متابوليک پايه و با دادن gr/kg 4-3 پروتئين در روز تأمين ميشود. تمرکز درمان تغذيهاي بر حمايت و جبران نيازهاي متابوليک است (1). نيازهاي تغذيهاي کودکان سوخته ممکن است در مقايسه با سن چندين برابر بيشتر از حد طبيعي باشد. بطوريکه کودکان با سوختگي بيش از 40 درصد سطح بدن، بسته به مدت زمان سپري شده از بروز سوختگي، تقريباً 100-50 درصد بيشتر از مصرف انرژي پايه پيشبيني شده برايشان به کالري نياز دارند (49). در اين رابطه تجويز مولتي ويتامينها به ويژه ويتامينهاي گروه A, B, C و روي نيز لازم هستند. تغذيه به صورت خوراکي و وريدي بايد در اولين فرصت شروع شود تا نيازهاي کالري تأمين گردد و دستگاه گوارش پس از مرحله احيا، فعال و سالم نگهداشته شود (44).
يکي از عوارضي که در مرحله حاد ممکن است رخ دهد، بروز اختلالات مربوط به التيام زخم از جمله اسکار هيپرتروفيک و ايجاد کلوييد مربوط به بهبود غير طبيعي زخم ميباشد. اسکارهيپرتروفيک يکي از مخربترين نتايج ناشي از سوختگيها است؛ و سبب کشيدگيهاي شديد روي مفاصل مبتلا به سوختگي ميشود. اين عارضه در کودکان، افراد سياه پوست و در نواحي تحت کشش و متحرک بدن شايعتر ميباشد. احتمال وقوع اسکارهاي هيپرتروفيک و چروکيدگي زخم، در سوختگيهاي اوليه که به پايينتر از سطح درم رسيده باشند، بيشتراست. ممکن است کلوئيد، که توده برجسته و بزرگي از بافت اسکار است، ايجاد شود و به اطراف سطح زخم گسترش پيدا کند. کلوييدها تمايل دارند در پوست افرادي که رنگدانه تيرهتري دارند ظاهر شوند و به سمت بيرون لبههاي زخم رشد پيدا کنند و همچنين به احتمال زياد پس از برشهاي جراحي رخ ميدهند (50).
چروکيدگي و کشيدگي (کونترکچر) از مشکلات ديگري است که در حين التيام زخمها بوجود ميآيد. بافت زخم سوختگي به علت نيروي اعمال شده توسط فيبروبلاستها و خميدگي عضلات در روند طبيعي بهبود زخم کوتاه ميشود. بايد با وارد آوردن نيروي مخالف به وسيله آتلها، کششها، حرکات هدفمند و دادن وضعيت بدني با تغيير شکل مفاصل در نواحي، مقابله به عمل آورد (38).
مرحلهي سوم درمان، نوتواني است. نوتواني بلافاصله بعد از وقوع سوختگي يعني از همان مرحلهي فوري آغاز ميشود و اغلب تا سالها ادامه مييابد. التيام زخم، حمايت رواني اجتماعي و برگشتن به حداکثر فعاليت عملي در اين مرحله نيز در اولويت است، تا اينکه بيمار بتواند يک زندگي فردي و اجتماعي با کيفيت خوبي داشته باشد. همچنين حفظ تعادل مايعات و الکتروليتها و بهبود وضع تغذيه نيز ادامه پيدا ميکند. ممکن است انجام جراحي ترميمي براي بهتر شدن ظاهر بدن و عملکرد آن لازم باشد. براي جلوگيري از عوارض سوختگي مانند چروکيدگي اسکار و بافت هيپ
رتروفيک از لباسهاي فشاري، ماساژ، لابريکنت، آتلها، تخليه لنفاتيک و تزريق استروييدها استفاده ميشود (39). البته پرستار با انجام فيزيوتراپي و کاردرماني زودهنگام و قاطع کودک ميتواند از بروز کشيدگي پوست به عنوان يک عارضه دراز مدت پيشگيري کند (38).
صدمات سوختگي از دسته سوانح و حوادث هستند. سانحه نيز رويدادي غير منتظره و برنامهريزي نشده است که ميتواند موجب آسيب گردد (47). اما حلم سرشت (1382) مينويسد، اين تعريف منطقي نيست زيرا حوادث به کلي غير قابل اجتناب و غير قابل پيشبيني نيستند (53). با توجه به ديدگاه جامعهشناسي و مردمشناسي حوادث و آسيبهاي ناشي از آنها را ميتوان بر اساس اپيدميولوژي، سبب شناختي، نوع و محل وقوع حادثه تقسيمبندي نمود. بعضي از افراد حوادث را به دو دسته کلي بلايا49 يعني حوادثي که انسان در آن نقشي ندارد و تصادف50 يعني حوادثي که انسان در به وجود آمدن آنها دخالت دارد تقسيمبندي ميکنند. رايجترين تقسيم بندي حوادث بر حسب محل حادثه (خانگي، ناشي از کار و جادهاي) و نوع حادثه (آسيبهاي رانندگي، سوختگي، غرقشدگي، مسموميت، قتل، خودکشي، برق گرفتگي و سقوط) ميباشد. حوادث عامل اصلي مرگ درکودکان و عامل بسياري از معلوليتهاي دائمي و اسکارهاي بد شکل مي باشند (22)، و سوختگيهاي شديد از علل مهم معلوليتها و مرگ و مير در کودکان و نوجوانان هستند (54). بسياري از حوادثي که سبب ناتواني کودک ميگردند در منزل رخ ميدهند (44)؛ و از اين ميان سوختگي شايعترين علت ناشي از حوادث غير عمدي و تصادفي در ميان کودکان 4-1 سال در منزل ميباشد (49). در تحقيقي که انسرکو51 (2007) در يکي از بيمارستانهاي آفريقاي جنوبي انجام داد دريافت، 14% از کل حوادث مربوط به صدمات سوختگي ميباشد (55).
وقوع حوادث سوختگي تحت تأثير عوامل مختلفي ميباشد. مطابق ماتريکس هادون52 در بروزحوادث و سوانح نيز مانند بيماريها سه عامل مهم ميزبان، عامل آسيبزا و محيط دخالت دارند (20).
(ماتريکس هادون)
“بروز صدمه سوختگي”
يکي از حلقههاي اين ماتريکس ميزباني مانند کودک است؛ کودکان در دوره نوپايي و خردسالي کنجکاوي بيحد و حصري در محيط اطراف خود انجام ميدهند (22) در حاليکه درک نادرستي از خطرات موجود در محيط دارند؛ و بدليل محدوديت توانايي آنان در پاسخ مناسب به موقعيتهايي مانند آتشسوزي، بيشتر در معرض خطر سوختگي ميباشند (20). بررسيهاي انجام شده نشان ميدهد که کودکان به ويژه کمتر از 5 سال به دليل حس کنجکاوي براي کنکاش در محيط، تحرک زياد و عدم تجربه در درک خطرها مستعدترين گروه براي آسيبهاي حرارتي ميباشند (31،4). در گزارشي که مرکز بينالمللي پيشگيري و کنترل سوانح آمريکا در سال (2001) اعلام نمود، 3/3 % (4/410 در هر 100 هزار نفر) از موارد سوختگي غير عمدي در کودکان 0 تا 4 سال، و 7/12 % (8/0 در هر 100 هزار نفر) در کودکان 5 سال رخ داده بود (56). البته بدليل اختلاف تکاملي بين دو جنس، از جمله اختلاف در هماهنگسازي يا قدرت عضلات، سبب شده است که ميزان وقوع سوختگي در پسران بيشتر از دختران باشد (34،32).
به دليل پيدايش علايق جديد در هر دورهي سني کودک به سمت موقعيتهاي خطرناک کشيده شده در نتيجه در معرض انواع سوانح و حوادث قرار مي گيرد (57،58).


پاسخی بگذارید